Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia (HHT)

1. คืออะไร?

HHT เป็นโรคพันธุกรรมที่ทำให้หลอดเลือดมีโครงสร้างผิดปกติ โดยเฉพาะในส่วนของหลอดเลือดฝอย ส่งผลให้เกิด telangiectasia (จุดแดงจากหลอดเลือดฝอยขยายผิดปกติ) และ AVMs (arteriovenous malformations) ซึ่งเป็นการเชื่อมต่อผิดปกติระหว่างหลอดเลือดแดงกับหลอดเลือดดำโดยไม่มีเส้นเลือดฝอยคั่นกลาง

โรคนี้อาจก่อให้เกิดเลือดออกบ่อย โดยเฉพาะ เลือดกำเดาไหล, เลือดออกในทางเดินอาหาร และอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง เช่น เลือดออกในสมองหรือปอด

2. พบบ่อยแค่ไหน?

พบประมาณ 1 ใน 5,000–8,000 คน
อาการเริ่มปรากฏได้ตั้งแต่ วัยเด็กถึงวัยผู้ใหญ่ตอนต้น
พบได้ทั้งชายและหญิง

3. พบตรงไหนของร่างกาย?

เยื่อบุและผิวหนัง: จุดแดงเล็ก ๆ คล้ายแมงมุมบน
- ริมฝีปาก ลิ้น จมูก ใบหน้า นิ้วมือ
- มีลักษณะเป็นจุดแดง / ม่วง / น้ำเงิน ขนาดเล็ก (< 5 มม.)
- ไม่เจ็บ ไม่นูน แต่เลือดออกได้ง่าย
ปอด สมอง ตับ และทางเดินอาหาร:
- AVMs ในอวัยวะภายใน → เสี่ยงต่อเลือดออกหรือภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน

4. วินิจฉัยอย่างไร?

Curaçao Criteria:
- เลือดกำเดาไหลซ้ำ ๆ โดยไม่มีสาเหตุ
- Telangiectasia หลายตำแหน่ง
- AVMs ในปอด สมอง ตับ หรือลำไส้
- สมาชิกในครอบครัวมี HHT
หากมีครบ ≥3 ข้อ → วินิจฉัยเป็น HHT
ตรวจเพิ่มเติม:
- MRI / CT scan: ค้นหา AVMs ภายใน
- Ultrasound Doppler: ตรวจ AVM ในตับ
- Echocardiogram with bubble study: ตรวจ AVM ในปอด
- ตรวจพันธุกรรม: หา mutation ในยีน ENG, ACVRL1, SMAD4

5. ภาวะแทรกซ้อน

เลือดกำเดา: พบใน >90% ของผู้ป่วย
โลหิตจางจากการเสียเลือดเรื้อรัง
AVM ในปอด: อาจทำให้เกิด ภาวะออกซิเจนต่ำ, โรคหัวใจ, หลอดเลือดสมองอักเสบ
AVM ในสมอง: เสี่ยง เลือดออกในสมอง, ชัก
AVM ในตับ: อาจเกิด หัวใจล้มเหลวหรือความดันในหลอดเลือดตับสูง
เลือดออกในทางเดินอาหาร: พบมากในผู้สูงอายุ (>60 ปี)

6. การรักษา

(ไม่สามารถรักษาให้หายขาด แต่สามารถควบคุมอาการและป้องกันภาวะแทรกซ้อนได้)

6.1 รักษาเลือดกำเดา

ยาทาเฉพาะที่ เช่น timolol, estrogen cream
เลเซอร์ในโพรงจมูก (Pulsed Dye Laser, KTP laser):
- ช่วยจี้ telangiectasia ให้ฝ่อลง
- ทำซ้ำได้ทุก 3–6 เดือน
- ต้องดมยาหรือไม่?: ใช้ยาชาเฉพาะที่ หรือวางยาสลบในเด็ก
การผ่าตัดปิดจมูกบางส่วน (Young’s procedure) ในรายที่เลือดกำเดารุนแรงและดื้อการรักษา

6.2 รักษา AVMs

Embolization (การอุดหลอดเลือด):
- ใช้สารหรือคอยล์อุดรูเชื่อมระหว่างหลอดเลือดแดง-ดำ
- ทำภายใต้ CT/fluoroscopy โดยแพทย์รังสีร่วมรักษา
- ต้องดมยาสลบ
- ผลข้างเคียง: ปวดเฉพาะที่, มีโอกาสกลับมาเป็นซ้ำ
Stereotactic Radiosurgery:
- ใช้รังสีพลังสูง (เช่น gamma knife) เพื่อทำลาย AVM ในสมองที่ผ่าตัดไม่ได้
- อาจต้องรอ 2–3 ปีเพื่อให้ AVM ฝ่อ
การผ่าตัด:
- ใช้ในกรณีที่ AVM อยู่ลึกหรือมีเลือดออกเฉียบพลัน
การส่องกล้องลำไส้:
- ในกรณีที่มีเลือดออกทางเดินอาหาร → ใช้เลเซอร์หรือคลิปห้ามเลือด

6.3 การรักษาด้วยยา

Bevacizumab (Avastin):
- ยายับยั้ง VEGF ช่วยลดการสร้างหลอดเลือดผิดปกติ
- ใช้ในรูปแบบฉีดเข้าหลอดเลือดดำ หรือพ่นจมูก
- ผลข้างเคียง: ความดันโลหิตสูง, ไตอักเสบ, แผลหายช้า
- มีงานวิจัยสนับสนุน ในผู้ป่วย HHT ที่มีเลือดกำเดาและ AVM ในตับ/ลำไส้
Tranexamic Acid:
- ยาลดการละลายลิ่มเลือด → ช่วยลดเลือดออก
- ใช้รับประทานวันละ 2–3 ครั้ง

7. กลุ่มอาการที่เกี่ยวข้อง

HHT + Juvenile Polyposis Syndrome (JPS/HHT overlap):

เกิดจากการกลายพันธุ์ของ SMAD4
ทำให้มีทั้ง AVMs และ ติ่งเนื้อในลำไส้ใหญ่
Polyp = เนื้องอกขนาดเล็กในเยื่อบุลำไส้ → หากจำนวนมากเสี่ยงกลายเป็นมะเร็ง
จำเป็นต้อง ตรวจลำไส้ใหญ่เป็นประจำ (colonoscopy)

8. ข้อมูลพันธุกรรม

ถ่ายทอดแบบ autosomal dominant
โอกาสถ่ายทอดไปยังลูก = 50%
ยีนที่เกี่ยวข้อง:
- ENG → AVM ในปอด
- ACVRL1 → AVM ในตับ
- SMAD4 → AVM + ติ่งเนื้อลำไส้